| 1. Avez-vous remarqué une diminution de votre libido? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 2. Avez-vous ressenti un manque d'énergie ou un épuisement? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 3. Avez-vous constaté une diminution de force musculaire et/ou d'endurance à l'effort? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 4. Avez-vous éprouvé des douleurs musculosquelettiques après un effort physique? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 5. Avez-vous remarqué une diminution de votre joie de vivre? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 6. Vous êtes-vous senti triste ou grincheux? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 7. Avez-vous constaté une diminution de la fréquence de vos érections matinales? Ou un trouble érectile? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 8. Avez-vous éprouvé des bouffées de chaleur? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 9. Vous êtes-vous souvent endormi après les repas? Ou somnolence après les repas. | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 10. Avez-vous remarqué une diminution récente de votre capacité de travail? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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