| 1. Avez-vous des bouffées de chaleur ou des sueurs nocturnes? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 2. Vous sentez -vous plus émotive ou facilement irritable? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 3. Avez-vous parfois des troubles de concentration ou des pertes de mémoire? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 4. Avez-vous des problèmes de sommeil? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 5. Éprouvez-vous une augmentation de la fatigue? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 6. Est-ce que vos règles sont irrégulières? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 7 Est-ce que vos dernières règles remontent à plus de 12 mois. | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 8. Avez-vous une diminution de votre libido? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 9. Éprouvez-vous de la sécheresse vaginale ou de la douleur lors des relations sexuelles? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 10. Vous sentez-vous déprimée? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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